Anmeldung Eingangsdatum
Gemeinde
MA

nur für interne Zwecke (Version November 2016)

Kind (Name, Vorname)	Amelie
Geburtsdatum	02	Geschlecht	m w
Nationalität	CH	Sprache
Vater (Name, Vorname, Beruf)
Mutter (Name, Vorname, Beruf)
Adresse (Strasse, PLZ, Ort)
Telefon(e) Eltern:
E-Mail
Familiensituation	Eltern verheiratet/Konkubinat Eltern getrennt/geschieden
Sorgerecht bei Elternteil gestorben Beistand/Vormund
Geschwister (Vorname, Jg.)
Schularzt/Hausarzt
Welche anderen Fachpersonen/-stellen haben sich schon mit dem Kind befasst? SHP/IF DaZ Logo PMT SSA Psychotherapie PUK kjz
Welche Fachpersonen/-stellen sind aktuell involviert? SHP/IF DaZ Logo PMT SSA Psychotherapie PUK kjz Namen involvierter Fachpersonen:

Besuchte Schulen/Schuljahr	Klasse	Kindergarten/Schulhaus	Lehrperson

Jetzige Klasse
Lehrperson (Name, Vorname)
Kiga/Schule (Name, Ort)
Telefon/E-Mail Lehrperson
Fragestellung der Lehrperson
Fragestellung der Eltern
Einstellung der Eltern
SSG hat stattgefunden am
Wird die Anwesenheit einer/s Dolmetscher/in gewünscht?	ja, Sprache nein
Sind weitere Beiblätter (z.B. für nachfolgende Fragen) vorhanden?	ja, Anz. nein

Wir bitten Sie um einige Angaben zu folgenden Punkten
Tätigkeiten und Hobbies Stärken und Schwächen Arbeitshaltung (Konzentration, Ablenkbarkeit, Ausdauer, Interessen, Verhalten bei Schwierigkeiten) soziales Verhalten (Kontakt, Grundstimmung, Gruppenverhalten) körperliche Entwicklung (Fein- und Grobmotorik) typische Vorkommnisse

Was erwarten Sie von unserer Beratung?

Aktuelle Schulleistungen
Lesen Sprache mündl. Sprache schriftl. Mathe

Weitere nützliche Informationen (wenn nötig auf separatem Blatt)

Hinweis: Alle Angaben können von den Eltern bzw. Erziehungsberechtigten sowie urteilsfähigen Jugendlichen auf Verlangen eingesehen werden.

Datum:	Unterschrift Lehrperson:

Unterschrift Schulleitung: ……………………………..	Unterschrift Eltern:

(Unterschrift Schulleitung bei Sonderschulfragen erforderlich)